ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ: ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

Του Κωνσταντίνου Δημητρίου Χειρουργού Ωτορινολαρυγγολόγου

Οι όζοι του θυρεοειδούς αδένα είναι πολύ συχνοί. Το 4-7% του πληθυσμού παρουσιάζει τέτοιους όζους. Προφανώς δεν είναι φρόνιμο όλοι αυτοί οι άνθρωποι να υποβάλλονται σε θυρεοειδεκτομή, αφού μόνο το 5% από αυτούς είναι κακοήθεις.
Σήμερα με την βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων και τη δυνατότητα παρακέντησης του όζου με λεπτή βελόνη (FNA) υπάρχει πολύ μεγαλύτερη ασφάλεια για την εκτίμηση της επικινδυνότητάς του.

Οι όζοι που παρουσιάζουν ύποπτα χαρακτηριστικά στο υπερηχογράφημα πρέπει να υποβάλλονται σε παρακέντηση. Ανάλογα με τα αποτελέσματα της παρακέντησης, αποφασίζεται αν χρειάζεται θυρεοειδεκτομή.

Τι σημαίνουν τα αποτελέσματα της παρακέντησης

Το υλικό της παρακέντησης είναι κύτταρα τα οποία ελέγχονται σε ειδικό κυτταρολογικό εργαστήριο και δεν υποκαθιστούν την βιοψία που θα γίνει όταν αφαιρεθεί όλος ο θυρεοειδής μαζί με τον όζο. Αυτή η εξέταση όμως μας παρέχει πληροφορίες για το αν θα πρέπει ή όχι να γίνεται θυρεοειδεκτομή. Τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης έχουν 6 διαβαθμίσεις της κλίμακας Bethesda.

Στον παρακάτω πίνακα παρουσιάζεται ο βαθμός και η συσχέτισή του με την πιθανότητα κακοήθειας και ποιες θεραπευτικές ενέργειες προβλέπονται.

ΠΙΝΑΚΑΣ

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ

ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ (%)

ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

I

Μη διαγνωστική ή ανεπαρκής

1-4%

Επανάληψη FNA

II

Καλοήθης

0-3%

Παρακολούθηση

III

Ατυπία μη προσδιοριζόμενης σημασίας ή θηλώδης βλάβη απροσδιόριστης σημασίας

5-15%

Επανάληψη FNA

IV

Θηλώδης νεοπλασία ή υποψία θηλώδους νεοπλασίας ή Hurtle cell νεοπλασία

15-30%

Θυρεοειδεκτομή ή λοβεκτομή

V

Ύποπτο για κακοήθεια (θηλακιώδες, μυελοειδές, μεταστατικό καρκίνωμα ή λέμφωμα)

60-75%

Θυρεοειδεκτομή

VI

Κακοήθεια (θηλακιώδες, αδιαφοροποίητο-αναπλαστικό, μυελοειδές, ακανθοκυτταρικό ή μεταστατικό καρκίνωμα ή Non Hodgkin's λέμφωμα)

97-99%

Θυρεοειδεκτομή

Από τα παραπάνω φαίνεται ότι όλες οι παρακεντήσεις που έχουν ως αποτέλεσμα βαθμό 4ο και πάνω της κλίμακας Bethesda, συνοδεύονται από σημαντική (άνω του 15%) πιθανότητα κακοήθειας. Άρα πρέπει οι ασθενείς εκείνοι να υποβάλλονται σε θυρεοειδεκτομή. Ειδικά για εκείνους της κατηγορίας IV πρέπει να γνωρίζουν το εξής: Οι 4 στους 5 που αφαιρούν το θυρεοειδή τελικά δεν έχουν κακοήθεια. Θεωρείται όμως ιατρικά απαραίτητο να αφαιρεθεί.

Άλλωστε η ασφάλεια της επέμβασης έχει αυξηθεί πολύ με την χρήση του νευροδιεγέρτη και την νέα τεχνική της Ελάχιστα Επεμβατικής Θυρεοειδεκτομής την όποια πραγματοποιούμε τώρα και στην Κρήτη.

Ο νευροδιεγέρτης είναι ένα μηχάνημα πολύ χρήσιμο κατά τη διάρκεια της επέμβασης, γιατί αποκαλύπτει την πορεία του λαρυγγικού νεύρου. Είναι το νεύρο χάρη στο οποίο μιλάμε, γιατί κινεί τις φωνητικές χορδές. Έχουμε ένα από κάθε πλευρά για καθεμιά από τις δύο χορδές. Η κατά λάθος διατομή του στην θυρεοειδεκτομή είναι η σοβαρότερη επιπλοκή αυτής της επέμβασης και με τη χρήση του νευροδιεγέρτη μειώνεται σημαντικά.

Η Ελάχιστα Επεμβατική Θυρεοειδεκτομή (Minimally Invasive Thyroidectomy) συνδυάζει μικρή τομή 2,5-3εκ αντί για τις κλασσικές τομές των 10-12εκ και χρήση ενδοσκοπίων που απεικονίζουν σε υψηλή ευκρίνεια το χειρουργικό πεδίο. Προσφέρει μεγάλη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος, μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και ταχύτερη ανάρρωση.

Σύγκριση μετεγχειρητικής εικόνας θυρεοειδεκτομής μεταξύ κλασσικής και ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου.

Ολοκληρώνοντας πρέπει να σημειωθεί ότι η διαχείριση του ασθενούς με όζους γίνεται από το θεράποντα ιατρό ενδοκρινολόγο.

Ο ρόλος του Χειρουργού Ωτορινολαρυγγολόγου περιορίζεται στον έλεγχο των φωνητικών χορδών πριν την επέμβαση και στο να πραγματοποιήσει την θυρεοειδεκτομή με το μικρότερο δυνατό ρίσκο για τον ασθενή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ :

  • Ali SZ1, Cibas ES The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology II. Acta Cytol. 2016;60(5):397-398. Epub 2016 Oct 28.
  • Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009 Nov;19(11):1159-65.
  • Cooper DS, Doherty GM, Haugen BT, et al (American Thyroid Association [ATA] Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer). Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1167–1214.
  • Gharib H, Papini E, Paschke R, et al (AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules). American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010;16(suppl 1):1–43.
  • Levine et al.Current Guidelines for the Management of Thyroid Nodules Endocr Pract. 2012;18(4):596-599. 
  • Dionigi G et al. Current indications for thyroidectomy]. Minerva Chir. 2007 Oct;62(5):359-72.
  • Cibas ES1, et al.Indications for thyroid FNA and pre-FNA requirements: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008 Jun;36(6):390-9.
  • Del Rio P et al Minimally invasive thyroidectomy: a ten years experience. Gland Surg. 2016 Jun; 5(3):295-9.
  • Anuwong et al Recurrent laryngeal nerve management in thyroid surgery: consequences of routine visualization, application of intermittent, standardized and continuous nerve monitoring. Updates Surg. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]
  • Ferrari CC et al Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery: Clinical pathways and resources consumption. Head Neck. 2016 Nov;38(11):1657-1665.